METODOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN
“ASUHAN KEPERAWATAN”
 |
KELOMPOK 6:
- - KHAHFIE RAMADHAN A K
- - HENDRI YADI
- - HERDI DONA
- - IHSAN MUHAEMIN
- - ANDI SOPAN
- - ANDRI MAHPUDIN
- - RIZKI AULIA
- - ADITIA MAULANA
- - HADI ABDILAH
PROGRAM
STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN
KOTA
SUKABUMI
2011/2012
Kasus 3
Anak
W usia 5 tahun dengan diagnosa keperawatan medis Pneumoni, alamat Kp. Ciasrua
sukabumi, penanggung jawab Tn D hubungan ayah kandung alamat sama dengan di
atas.
Riwayat kesehatan:
Menurut
penuturan ibu klien, sebelum klien dibawa ke RS 1 minggu lalu tubuh klien
teraba panas disertai batuk-batuk dan kadang ada sesak, dan sama sekali tidak
mau makan, kemudian keluarga membawanya ke RS.
Pada saat Pengkajian:
Ibu
klien mengatakan anaknya masih panas dan batuk yang kadang disertai sesak,
sesak semakin bertambah jika klien menangis, dan berkurang setelah di UAP, dan
posisi tidur dengan setengah duduk.
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Di
keluarga ada yang batuk-batuk dan disertai demam tetapi tidak sampai dirawat.
Pola Nutrisi:
Pada
saat dikaji ibu klien mengatakan anaknya tetap tidak mau makan dengan alas an
sakit untuk menelannya.
Pemeriksaan Fisik:
- Keadaan umum pasien tampak lemah
- TTV:
Ø S = 38˚C
Ø RR = 34x/menit
Ø N = 100x/menit
Ø TD = 90/70 mm/Hg
·
BB : 18
kg sebelum sakit, saat sakit hanya 16 kg.
·
Mata tampak
cekung, konjungtiva anemis, hidung simetris, tidak dapat defisiasi septum, PCH
+, bibir tampak kering dan lidah tampak kotor juga ada stomatitis, dada
simetris, terdapat retraksi dinding dada, bunyi nafas ronchi di area paru kiri
dan kanan, kadang diakhiri adanya ngorok, bunyi jantung regular, abdomen tampak
datar, turgor jelek, bising usus 10x/menit, terpasang infuse pada ekstermitas
atas sebelah kanan, akral teraba hangat.
Hasil Lab:
- HB = 10,1 gr
- Leukosit = 11000
- Trombosit = 170000
- Ht = 30%
Pengobatan:
- Cefotaxim 3x 750 mg
- PCT tablet
- Combipen 2x 1 ampul (nebulizer)
- O2 2 lt/ Sesuai kebutuhan
Diet: Bubur
Susu/ Sonde
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
DOKUMENTASI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1.
Demografi
Klien
a. Data Klien
·
Nama : Anak W
·
Umur : 5 tahun
·
Alamat : Kp Cisarua
b. Data Penanggung jawab
·
Nama : Tn Y
·
Hubungan dgn kilen : Ayah Kandung
·
Alamat : Kp cisarua
c.
Data
Medis
·
Diagnosa Medis :
Pneumonia
- Riwayat Kesehatan
a.
Riwayat
Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : panas dan batuk disertai sesak nafas
Riwayat Penyakit (PQRST)
·
P :
- Paliatif :Berkurang
setelah di UAP dan posisi tidur dengan setengah
duduk.
- Provokatif : Sesak bertambah apabila klien menagis
·
Q :
masih dapat melakukan aktivitas fisik
·
R :
diseluruh area lapang dada
·
S : dapat
beraktifitas sendiri
·
T : 1
minggu yang lalu
b.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Sudah satu minggu klien mengalami
panas disertai batuk dan sesak nafas
c.
Riwayat
Penyakit Keluarga
Penyakit menular : dikeluarga ada yang batuk-batuk dan
disertai demam tetapi tidak sampai dirawat
3.
Pemeriksaan
Fisik
a. Penampilan
Umum :
·
Klien tampak
lemah
·
Terpasang infus
pada ekstremitas atas sebelah kanan
b.
TTV :
·
Suhu : 380C
·
Nadi : 100X/menit
·
RR : 34X/menit
·
BB : 16 kg (sebelum
sakit 18kg/menurun)
·
TD : 90/70 mm/hg
c. Inspeksi :
- mata
tampak cekung
-
Konjungtiva anemis
-
Hidung simetris
-
Tidak terdapat deviasi
septum
-
Terdapat PCH
-
Bibir tampak kering
-
Lidah tampak kotor
-
Terdapat stomatitis
-
Dada tampak simetris
-
Abdomen tampak datar
d.
Palpasi :
- terdapat
retraksi dinding dada
-
Turgor jelek
-
Akral teraba hangat
e.
Auskultasi :
- bunyi
nafa ronchi di area paru kiri dan kanan kadang diakhiri adanya ngorok
-
Bunyi jantung reguler
-
Bising usus 10 x/m
4.
Pengkajian
KDM
a.
Nutrisi : tidak nafsu
makan sudah 1 minggu
b.
Cairan : terpasang
infus pada ekstermitas atas sebelah kanan
5.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab :
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
Normal
|
|
Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
|
10,1 gr
11000
170000
30%
|
Pr= 14 gr/100 dL & Lk= 16 gr/100 dL
4000-9000/Ui
150000-350000
Pr=
35-45% & Lk= 40-50%
|
6.
Pengobatan
-
Cefotaxim 3x 750 mg
-
PCT tablet
-
Combipen 2x 1 ampul
(nebulizer)
-
O2
2lt/sesuai kebutuhan
- Diet
- bubur susu / sonde
B.
ANALISIS
DATA
|
NO.
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|||||||||
|
1.
|
DS:
-
Ibu klien
mengatakan anaknya batuk yang kadang sisertai sesak.
DO:
-
Respirasi
34x/ mnt
-
Bunyi nafas ronchi di area paru kanan dan kiri
-
Leukosit 11000
-
Nadi 100x/ menit
-
TD 90/70 mmHg
|
 Invasi mikroorganisme di saluran nafas terjadi reaksi
inflamasi di saluran nafas Kompensasi tubuh
mengeluarkan mukus oleh sel
goblet
meningkat mukus menumpuk di saluran nafas Sirkulasi udara terhambat
jalan
nafas tidak efektif
|
Jalan nafas tidak efektif
|
|||||||||
|
2.
|
DS :
-
Ibu klien mengatakan
anaknya panas.
DO:
-
Suhu 38° C
-
R 34
x/mnt
-
Lemah
-
Akral
teraba hangat.
-
Mata
cekung
-
Mukosa
bibir kering
-
Lidah
tampak kotor
-
Tampak
ada stomatitis
|
Invasi
mikroorganisme asing ke dalam tubuh
 Reaksi imun terhadap mikroorganisme
Pelepasan
pirogen
Merangsang mediator
kimia
Disampaikan ke
hipotalamus
 Gangguan termoregulasi
Produksi
panas melebihi pengeluaran panas
Hipertermi
|
Peningkatan
suhu Tubuh
|
|||||||||
|
|
DS :
-
Ibu klien
mengatakan anaknya tidak mau makan dengan alasan sakit untuk menelan.
DO :
-
Penurunan BB dari 18 kg ke 16 kg
-
Hb 10,1 gr
-
Ht 30%
-
Bising usus 10x/
menit
|
Invasi karena mikroorganisme terjadi reaksi
inflamasi pd tenggorokan Terasa sakit saat proses Menelan Nafsu makan berkurang Gangguan Pemenuhan Nutrisi
Aneroxia
|
Gangguan
pemenuhan nutrisi
|
C.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Dx
1 : Tidak efektif jalan nafas b.d infeksi paru-paru.
Dx
2 : Peningkatan suhu tubuh berhubungan
dengan Pneumonia.
Dx
3 : Gangguan pemenuhan nutrisi b.d ketidak adekuatan menelan.
D.
RENCANA
KEPERAWATAN
Time
Record : 1 januari 2012 09.30-10.30 WIB
|
NO
|
Diagnosa
Keperawatan
|
PERENCANAAN
|
||
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
||
|
1.
|
Ketidak efektifan pola nafas
berhubungan dengan infeksi paru-paru
|
Pada tgl 4 Januari 2012 klien akan menunjukkan
pola nafas yang efektif
Dengan
Kriteria:
-
TTV
Normal ( TD 120/80 mmHg, RR 24x/mnt, Nadi 80 x, Suhu 36°C)
-
Sesak
berkurang
- Pola nafas normal.
.
|
1.
Kaji TTV
(RR) & fungsi pernafasan.
2.
Bantu
klien untuk batuk afektif
3. Berikan Oksigen sesuai kebutuhan
4.
Lakukan
perkusi, vibrasi dan postural drainage setiap 4-6 jam.
|
1.
Untuk
mengetahui status keadaan klien.
2.
Bantu
klien untuk batuk afektif
3.
Meningkatkan suplai
oksigen di paru-paru
4. Dapat membantu dalam pengembangan paru dan membantu sekresi
mucus dalam bernafas.
|
|
2.
|
Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan Pneumonia.
|
Pada tgl 4 Januari 2012 suhu
tubuh klien normal, dengan criteria:
·
Suhu 37˚C
|
1.Observasi
TTV (SUHU)
2.Berikan
kompres dingin pada lipatan leher atau ketiak
3.Anjurkan
klien untuk memakai pakaian yang manyerap keringat.
4.Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian terapi antipiretik & antibiotik
|
1.Mengetahui
keadaan umum klien
2.Untuk
menurunkan suhu tubuh yang meningkat.
3.Untuk
membantu menurunkan suhu tubuh
4.Kerjasama
dengan dokter untuk penanganan suhu tubuh yg meningkat dan inflamasi
|
|
3.
|
Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakadekuatan
menelan
|
Pada tgl 3 Januari 2012 kebutuhan nutrisi dapat
terarasi, dengan criteria hasil:
·
Klien tidak merasa
sakit menelan ketika makan.
·
Nafsu makan klien
meningkat.
·
Porsi makan yang
diberikan habis.
Berat
badan klien naik 2 Kg.
|
1.
Kaji pola makan klien
2.
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan jml kalori/hari.
3.
Jaga kebersihan mulut
klien
4.
Sajikan Makanan dalam keadaan hangat, dan berikan 1 porsi
makan dalam 3x pemberian
|
1. Mengetahui
pola makan klien agar makannya teratur
2. Untuk
mencapai BB yg direncanakan pd tujuan.
3. Mulut
yg bersih dapat meningkatkan nafsu makan
4.
Mengurangi sakit
ketika menelan & meningkatkan selera makan.
|
E.
INTERVENSI
( CATATAN KEPERAWATAN )
|
Hari/
Tgl
|
Waktu
|
No.
Dx
|
Tindakan
/ Respon Klien
|
Paraf
|
|
1 januari 2012
|
09.00
09.15
09.45
10.00
|
1
|
1.
Mengobservasi
Tanda-tanda Vital
·
S:-
·
O:
ü RR: 23x/
menit
2.
Kaji
Fungsi Pernafasan
·
S:
“Suster, dada saya terasa sesak & batuk”.
·
O:
ü Klien tampak sesak
ü Klien batuk mengeluarkan dahak
3.
Menganjurkan
Batuk efektif
·
S:”Suster,
saya sudah agak enakan setelah Batuk efektif.”
·
O:
ü Sesak nafas klien berkurang
ü Terdapat mucus hasil batuk.
4.
Memberikan
Oksigen
·
S: -
·
O:
ü Sesak klien tampak berkurang.
|
|
|
1 Januari 2012
|
11.00
11.15
11.45
12.00
|
2
|
1.
Mengobservasi
Tanda-tanda Vital
·
S:-
·
O:
ü S: 37,8˚C
2.
Memberikan Kompres
air hangat pada lipatan Leher klien.
·
S: “suster, panas
badan saya sudah terasa menurun”.
·
O:
ü ”Klien
teraba hangat”.
ü Suhu
tubuh: 37,8˚C
3.
Menganjurkan Klien
untuk menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat
·
S: “Suster, saya
merasa nyaman memakai pakaian ini”.
·
O: Klien tampak
nyaman
4.
Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian antipiretik dan antibiotic
·
S:”suster, Panas saya
sudah terasa membaik”.
·
O: Klien tampak
meminum obat yang diberikan
|
|
|
1 Januari 2012
|
13.30
14.00
14.30
|
3
|
1.
Mengkaji pola makan
Klien
·
S: -
·
O: Klien sulit untuk
makan dg alas an sakit ketika menelan
2.Melakukan
Kolaborasi dengan ahli gizi ttg Makanan
Klien (Diet= bubur susu/ sonde)
3.Memberikan
Klien makan bubur susu/ sonde sesuai diet, dan berikan 1 porsi makan dalam 3x
pemberian
·
S: “suster, saya mau
makan tapi sedikit-sedikit”.
·
O: klien berkeinginan
Untuk makan
|
|
F.
CATATAN
PERKEMBANGAN
|
Hari/
Tanggal
|
Waktu
|
No.
Dx
|
EVALUASI
(SOAP)
|
Paraf
|
|
1 Januari 2012
|
10.00
|
1.
|
· S:” Suster, sesak nafas saya sudah membaik setelah
batuk efektif dan terapi oksigen”.
· O:Sesak nafas klien terlihat mambaik, RR= 23x/menit.
· A: masalah sebagian teratasi.
· P: Intervensi dilanjutkan.
|
|
|
1 Januari 2012
|
12.00
|
2.
|
· S:”Suster,
panas badan saya sudah terasa menurun”.
· O:Klien
teraba Hangat, Suhu Tubuh 37,8˚C
· A:Masalah
belum teratasi
· P:Intervensi
dilanjutkan
|
|
|
1 Januari 2012
|
14.30
|
3.
|
· S:
“suster, saya mau makan tapi sedikit-sedikit”.
· O:Klien
tampak mau makan
· A:Masalah
nutrisi teratasi sebagian.
P:intervensi
di lanjutkan
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar